مروری جامع بر عفونت ادنتوژنیک پیچیده و فضایهای درگیر
مروری جامع بر عفونت ادنتوژنیک پیچیده و فضایهای درگیر بر اساس فصل هفدهم کتاب پیترسون ۲۰۱۹
عفونتهای ادنتوژنیک، بهویژه وقتی بهصورت پیچیده و وسیع بروز میکنند، از مهمترین چالشهای حوزه دندانپزشکی و جراحی فک و صورت محسوب میشوند. فصل هفدهم کتاب «پیترسون ۲۰۱۹» با تمرکز بر عفونت ادنتوژنیک پیچیده (Complex Odontogenic Infections) به تشریح جزئیات مربوط به فضاهای عمقی گردن، انواع عفونتهای ثانویه و شیوههای تشخیصی و درمانی میپردازد. در این مطلب، علاوه بر مرور نکات کلیدی این فصل، به برخی مفاهیم تکمیلی پیرامون نحوه مدیریت صحیح این عفونتها، نقش آنتیبیوتیکها و اهمیت تصویربرداری در تشخیص و درمان اشاره خواهد شد.
۱. معرفی عفونت ادنتوژنیک پیچیده
عفونتهای ادنتوژنیک از ساختارهای دندان و بافتهای اطراف آن نشأت میگیرند. این عفونتها در صورت عدم کنترل مناسب میتوانند به فضاهای عمقی سر و گردن گسترش یابند. اصطلاح «عفونت ادنتوژنیک پیچیده» به مواردی اطلاق میشود که عفونت از محل اولیه (مانند دندان پوسیده یا پریودنتال) فراتر رفته و فضاهای عضلانی، استخوانی یا فاسیایی اطراف را درگیر کند. پیچیدگی ماجرا زمانی بیشتر میشود که سیستم ایمنی بیمار ضعیف باشد یا عامل عفونت از باکتریهای مقاوم تشکیل شده باشد.
۲. فضای رتروفارنژیال و دیواره قدامی آن
مطالعهی فصل هفدهم «پیترسون ۲۰۱۹» تأکید میکند که دیواره قدامی فضای رتروفارنژیال، عمدتاً توسط زیرلایه احشایی بههمراه زیرلایه عضلانی فاسیای میانی گردن شکل میگیرد. در صورت ورود عفونت به این فضا، احتمال گسترش عفونت به ناحیه خلف حلق و حتی مدیاستین (میانسینه) وجود دارد. ازآنجاکه فضای رتروفارنژیال در نزدیکی ساختارهای حیاتی قرار دارد، تشخیص سریع و درمان مناسب اهمیت ویژهای دارد.
۳. فضای خطرناک یا Danger Space
یکی از مهمترین بخشهای آناتومیک گردن که در این فصل به آن اشاره میشود، فضای خطرناک یا Danger Space است. این فضا بین فاسیای پرهورتبرال و فاسیای آلار قرار دارد و در صورت گسترش عفونت از فضای رتروفارنژیال به این ناحیه، ریسک گسترش عفونت به قفسه سینه افزایش مییابد. این امر میتواند پیامدهای جدی نظیر آمپیم مدیاستن یا عفونتهای شدید داخل قفسه صدری را در پی داشته باشد. تشخیص درگیری Danger Space با استفاده از تصویربرداری (بهویژه سیتی اسکن با کنتراست) صورت میگیرد.
۴. درناژ عفونت در فضاهای وستیبولار، پالاتال، کانین و اینفرااوربیتال
در فصل هفدهم آمده است که درناژ عفونت در فضاهای وستیبولار، پالاتال، کانین و اینفرااوربیتال، بهطور کامل از طریق دهان انجام میشود. این مسئله نشان میدهد که اگر یک بیمار دچار تورم در ناحیه صورت و مشکوک به عفونت ادنتوژنیک باشد، معاینهی داخل دهانی دقیق و ارزیابی سینوس دهانی از اهمیت بالایی برخوردار است. برای مثال، عفونت فضای وستیبولار بهدلیل موقعیت سطحی آن، بیشتر بهصورت یک آبسه سطحی دیده میشود که معمولاً به درمان داخل دهانی و تخلیه موضعی پاسخ میدهد.
۵. انتخاب آنتیبیوتیک و نقش بتالاکتامازها
در مدیریت عفونتهای ادنتوژنیک پیچیده، انتخاب آنتیبیوتیک مناسب بسیار مهم است. براساس توصیه کتاب پیترسون، در صورت استفاده از آنتیبیوتیکهای بتالاکتام (مثل پنیسیلین)، بهتر است از یک مهارکنندهی بتالاکتاماز (مانند سولباکتام) نیز استفاده شود. این کار برای پوشش باکتریهای تولیدکننده بتالاکتاماز ضروری است. در صورتی که بیمار به پنیسیلین حساسیت داشته باشد، میتوان از ترکیبات جایگزین مانند کلیندامایسین یا ماکرولیدها استفاده کرد؛ اما همواره باید الگوی مقاومت میکروبی منطقه و شرایط بیمار مدنظر قرار گیرد.
۶. بیماران با نقص ایمنی (تحت شیمیدرمانی)
یکی از نکات مهمی که در این فصل اشاره شده، اختلال در تشکیل آبسه در بیماران تحت شیمیدرمانی است. بهدلیل افت تعداد و عملکرد نوتروفیلها در این بیماران، پاسخ التهابی کلاسیک برای تشکیل آبسه کاهش مییابد؛ ازاینرو ممکن است عفونت بهجای شکلگیری یک آبسهی واضح، بهصورت منتشر و پراکنده پیشرفت کند. در این گروه بیماران، مدیریت تهاجمیتر و کنترل دقیقتری لازم است تا از عوارض احتمالی پیشگیری شود.
۷. شایعترین فضای درگیر: فضای وستیبولار
طبق اطلاعات ارائهشده در فصل مورد نظر، فضای وستیبولار شایعترین فضای درگیر در عفونتهای ادنتوژنیک بهشمار میرود. این امر بهویژه در دندانهای خلفی و قدامی فک بالا یا پایین که ریشههای آنها فاصله کمی با وستیبولار دارند، بارزتر است. اگرچه اغلب، تورم در فضای وستیبولار با یک تخلیه داخل دهانی ساده درمان میشود، اما در صورت بیتوجهی میتواند به سایر فضاهای عمیقتر سرایت کند.
۸. محو شدن شیار نازولبیال و درگیری فضای کانین
فضای کانین در صورت درگیری با عفونت ادنتوژنیک، علامت بالینی مشخصی دارد که پیترسون آن را بهصورت «محو شدن شیار نازولبیال» توصیف میکند. در این حالت، چین نازولبیال (ناحیه بین بینی و لب بالا) بهدلیل تورم از بین میرود. عفونت فضای کانین میتواند سبب اختلال در عملکرد عضلات اطراف دهان شده و در صورت عدم رسیدگی، به فضای اینفرااوربیتال یا سایر فضاهای عمقی گسترش یابد.
۹. درگیری فضای اینفراتمپورال و نقش دندان عقل ماگزیلا
برخلاف تصور عمومی که دندانهای عقل فک پایین (مولر سوم مندیبل) را منشأ شایع عفونتهای پیچیده میدانند، دندان عقل ماگزیلا نیز میتواند منبع عفونتهای عمیق باشد. در فصل ۱۷ کتاب پیترسون آمده است که شایعترین علت عفونت فضای اینفراتمپورال، دندان عقل ماگزیلاست. در این فضا، تورم خارج دهانی اغلب خفیف یا نامشخص است و با درد شدید در ناحیه تمپورال همراه میشود. نزدیکی فضای اینفراتمپورال به ساختارهای مهم (نظیر عروق ماگزیلاری و شاخههای عصبی) مدیریت درمانی را پیچیدهتر میکند.
۱۰. سینوزیت ماگزیلا و قارچ آسپرژیلوس
عفونت سینوس ماگزیلا در بیماران مبتلا به عفونتهای ادنتوژنیک ممکن است مشاهده شود. اگرچه درگیری قارچی با آسپرژیلوس شیوع کمتری دارد، اما بهگفته کتاب پیترسون، این نوع سینوزیت دشوارتر درمان میشود. تشخیص زودهنگام از طریق سیتی اسکن و تستهای آزمایشگاهی میتواند نقش مهمی در پیشگیری از گسترش قارچ به سایر سینوسها و بافتهای مجاور ایفا کند. درمان معمولا شامل ترکیبی از جراحی درناژ سینوس و مصرف ضدقارچهای سیستمیک است.
۱۱. نبود تورم خارج دهانی در درگیری فضای اینفراتمپورال و سابلینگوال
پیترسون تأکید میکند که در درگیری فضای اینفراتمپورال و نیز در عفونت ایزولهی فضای سابلینگوال، ممکن است تورم خارج دهانی آشکاری دیده نشود. این امر میتواند سبب تاخیر در تشخیص شود و لزوم انجام تصویربرداری پیشرفته (خصوصا سیتی اسکن) را برجسته میسازد. در فضای سابلینگوال، عفونت میتواند از ریشه دندانهای پیشین مندیبل یا ضایعات اطراف زبانی دندانهای مولر منشأ بگیرد.
۱۲. اهمیت تصویربرداری در تشخیص و برنامهریزی درمان
سیتی اسکن با تزریق ماده حاجب، ابزار طلایی برای ارزیابی دقیق موقعیت عفونت و وسعت گسترش آن محسوب میشود. امروزه در بسیاری از کلینیکهای تخصصی، از سیبیسیتی (CBCT) نیز برای بررسیهای اولیه استفاده میشود؛ اما ارزیابی عفونتهای وسیع و مشکوک به درگیری ساختارهای عمیق، نیازمند تصویر سیتی چند برش (Multislice) است. با کمک این روش میتوان مسیر دقیق درناژ را برنامهریزی کرده و از انتشار بیشتر عفونت جلوگیری کرد.
۱۳. جمعبندی و نکات کلیدی در مدیریت عفونت ادنتوژنیک پیچیده
تشخیص سریع:
هرگونه تورم مشکوک در دهان یا صورت که به درمانهای رایج پاسخ نمیدهد، نیازمند ارزیابی تخصصی است.
استفاده از آنتیبیوتیک مناسب: انتخاب دارو بر اساس نوع باکتریهای احتمالی، الگوی مقاومت میکروبی و شرایط بیمار (بهویژه نقص ایمنی) انجام شود.
درناژ مؤثر:
در صورت تشکیل آبسه، درناژ جراحی یا تخلیه موضعی نقش کلیدی دارد.
مراقبت از بیماران مستعد:
افراد تحت شیمیدرمانی، دیابتیها، سالمندان و بیماران با نقص ایمنی، بیشتر در معرض پیشرفت سریع عفونت قرار دارند.
تصویربرداری دقیق: بهویژه در موارد مشکوک به درگیری فضای خطرناک، رتروفارنژیال، اینفراتمپورال و سابلینگوال.
رعایت اصول بهداشتی دهان و دندان و معاینات منظم، مهمترین راه پیشگیری از عفونتهای ادنتوژنیک است. بااینحال، در صورت بروز عفونت، تشخیص بهموقع و درمان سریع میتواند از پیشرفت آن به فضاهای عمقی و بروز عوارض جدی جلوگیری کند. با توجه به نکات ارائهشده در فصل هفدهم کتاب پیترسون و شواهد علمی روز، ترکیب دانش بالینی، مهارت جراحی و تصمیمگیری صحیح در انتخاب آنتیبیوتیک، کلید موفقیت در مدیریت عفونت ادنتوژنیک پیچیده خواهد بود.
دستهبندی ها